İntrauterin Transfüzyon

İntrauterin transfüzyon nedir?

İntrauterin transfüzyon (IUT — Intrauterine Transfusion), gebelik içinde fetal anemiye girmiş bir bebeğe umbilikal kordon damarı yoluyla eritrosit süspansiyonu (kan) verilmesi işlemidir. Ciddi fetal anemi tedavi edilmediğinde hidrops fetalis ve fetal kayıp ile sonuçlanır; IUT bu olgularda hayat kurtarıcı bir tedavidir.

Hangi durumlarda gereklidir?

Başlıca endikasyonlar:

• Rh izoimmunizasyonu: anne Rh negatif, bebek Rh pozitif olduğunda anne antikorları plasentayı geçerek fetal eritrositleri parçalar; günümüzde Anti-D profilaksisi yaygınlaştığı için sıklık azalmıştır ama hâlâ görülür
• Parvovirüs B19 enfeksiyonu: virüs fetal kemik iliği eritrositopoezini geçici olarak baskılar; tedavi olmadan da kendiliğinden düzelebilir, ama ciddi anemi gelişen olgularda IUT yapılır
• Alfa-talasemi major (Hemoglobin Bart’s): ciddi alfa-talasemide hemoglobin sentezi tamamen bozulur; tedavi edilmezse hidrops + kayıp
• TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence): monokoryonik ikiz gebelikte sıklıkla TTTS lazer tedavisi sonrası gelişen geç anemi durumu
• Fetomaternal hemoraji: bebek kanının anne dolaşımına büyük miktarda geçmesi durumu (nadiren saptanır)
• Diamond-Blackfan anemisi gibi nadir hematolojik bozukluklar

MCA Doppler ile karar: Fetal anemi non-invaziv olarak orta serebral arter pik sistolik hızı (MCA PSV) ile değerlendirilir. PSV > 1.5 MoM (multiples of median) ciddi anemi göstergesidir ve IUT için endikasyondur.

Ne zaman yapılır?

İşlem genelde gebeliğin 18–35. haftaları arasında yapılabilir:

• 18. haftadan önce: umbilikal kordon damarları çok ince, teknik koşullar yetersiz
• 18–35. hafta: optimal pencere
• 35. hafta sonrası: doğum + neonatal transfüzyon genelde daha güvenli alternatif

Endikasyon olduğunda işlem gecikmeden planlanır.

Nasıl yapılır?

İşlem hastane ortamında, lokal anestezi ile yapılır.

Adım adım süreç:

1. Ön ultrason: bebek pozisyonu, plasenta yerleşimi, umbilikal kordon görünümü değerlendirilir
2. Cilt temizliği ve lokal anestezi
3. Ultrason eşliğinde iğne girişi: ince spinal iğne, anne karın duvarından umbilikal venden (tercihen plasentaya yakın, sabit bölümden) ulaşılır
4. Ön örnekleme: fetal hemoglobin, hematokrit, kan grubu ölçümü için 1–2 mL kan alınır
5. Transfüzyon: anneye uygun, ışınlanmış, eritrosit süspansiyonu (PRBC — paketlenmiş eritrosit) yavaşça verilir. Miktar bebeğin tahmini kan hacmi (yaklaşık 100 mL/kg) ve hemoglobin defisitine göre hesaplanır
6. Son örnekleme: transfüzyon sonrası hemoglobin/hematokrit ölçülür, hedef düzeye ulaşıldığı teyit edilir
7. İğne çıkarılır, ultrasonla kordon, kalp atımı ve fetal durum kontrol edilir
8. Anti-D immünoglobulin (Rh negatif annede)

İşlem süresi tipik olarak 30–60 dakikadır.

Birden fazla transfüzyon

Çoğu olguda tek transfüzyon yeterli değildir:

• Verilen kan zamanla bebeğin dolaşımında yer alır; ama bebeğin kendi kan yapımı yetmediği için hemoglobin yine düşer
• Genelde 2–4 hafta arayla tekrar transfüzyon planlanır
• MCA Doppler ile aralarda takip yapılır; PSV tekrar yükseldiğinde yeni transfüzyon zamanı belirlenir
• Doğum yakınında son transfüzyon yapılıp süreç sonlandırılır

Bir gebelikte 4–8 transfüzyon sık görülen bir senaryodur.

Hazırlık

• 6–8 saat aç (sedasyon planlandıysa)
• Anne kan grubu önceden bilinmeli (eritrosit süspansiyonu seçimi için)
• Önceki ultrason ve Doppler raporlarını getiriniz
• Onam — tam bilgilendirme sonrası imzalanır

Başarı oranları

• Hidrops gelişmeden tanı konmuş olgularda sağkalım: %95+
• Hidropslu olgularda sağkalım: %85+ (zamanlı tedavi ile)
• Uzun dönem nörolojik prognoz: çoğunlukla olumlu (zamanlı + yeterli sayıda transfüzyon ile)

Sonuçlar etiyoloji, anemi şiddeti, gebelik haftası ve müdahale zamanına göre değişir.

Riskler

• İşleme bağlı fetal kayıp: %1–2 (kordosentez baz riski)
• Geçici fetal bradikardi: %5–10
• Kordon kanaması: nadir, genelde kendiliğinden duran
• Volüm yüklenmesi: yavaş verilerek önlenir
• Korioamniyonit (enfeksiyon): çok nadir
• Erken doğum tehdidi: nadir
• Transfüzyon reaksiyonu: çok nadir (kan ürünü doğru hazırlandığında)

Hidropslu olgularda işlem riski biraz daha yüksek olabilir. Riskler anemi tedavi edilmediğinde olgunun ölümcül seyri ile birlikte değerlendirilir.

Sonrası

• Hastane gözlemi: 6–24 saat
• MCA Doppler takibi: 1–2 haftada bir
• Sonraki transfüzyon planlaması: MCA Doppler bulgusu eşliğinde
• Doğum planlaması: olgu özelinde, neonatoloji ile birlikte
• Doğum sonrası neonatal transfüzyon ihtiyacı değerlendirilir
• Uzun vadeli nörogelişimsel takip: pediatrik nöroloji ile

Yaklaşımım

İntrauterin transfüzyonu, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Perinatoloji Bilim Dalı’nda ekip olarak yürütmekteyiz. Bilim Dalı, Türkiye’de bu işlemi rutin uygulayan az sayıda merkezden biri olarak uluslararası rehberler çerçevesinde uzun yıllardır deneyim biriktirmektedir.

Muayenehanemde olgunun değerlendirilmesinden işlem sonrası takibe kadar süreçte önemsediğim ilkeler:

• Erken tanı = iyi sonuç: anemi tanısı için MCA Doppler takibi şart. Riskli gebeliklerde haftalık değerlendirme yapar, hidrops gelişmeden müdahale etmeyi hedeflerim.
• Doğru zamanlama: bir transfüzyon değil, transfüzyon planı. Hangi haftada başlanır, hangi aralıkla devam edilir, ne zaman sonlandırılır — olgu bazlı planlarım.
• Hassas teknik: kordosentez ile aynı dikkati gerektirir; tek deneme hedefi, plasentaya yakın sabit kordon segmenti, ince iğne.
• Doğru kan ürünü: anneye uyumlu, ışınlanmış, lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonu kullanılır; volüm ve hız bebeğin tahmini kan hacmine göre hesaplanır.
• Multidisipliner çalışma: hematoloji, neonatoloji, gerekirse pediatrik nöroloji ile birlikte değerlendiririm.
• Aile için süreç: birden fazla transfüzyon gerekebileceği, uzun bir takip süreci olduğu önceden açık dille anlatılır; aile sürecin uzunluğuna hazırlanır.

İlgili hizmetler

• Kordosentez — IUT için kullanılan damar yolu, tanı amaçlı ayrı kullanım
• Fetal Doppler Ultrason — MCA Doppler ile anemi takibi
• Monokoryonik İkiz Takibi — TAPS dahil komplikasyonların erken tanısı
• Amniyosentez — kan grubu/genetik tanı amaçlı
• Fetoskopik Lazer Ablasyon (TTTS) — TAPS öncesi TTTS tedavisi

Sık Sorulan Sorular