Radyofrekans Ablasyon (Selektif Fetal Redüksiyon)
Radiofrequency Ablation
Komplike monokoryonik ikizlerde anormal/etkilenmiş fetüsün umbilikal kord akımının radyofrekans enerjisiyle durdurulması.
RFA nedir?
Radyofrekans ablasyon (RFA), yüksek frekanslı elektrik akımı kullanılarak küçük bir doku/damar bölgesinde kontrollü koagülasyon oluşturma yöntemidir. Fetal tıpta, komplike monokoryonik çoğul gebeliklerde etkilenen fetüsün umbilikal kord akımının durdurulması amacıyla kullanılır.
RFA, selektif fetal redüksiyon yöntemlerinden en sık tercih edilen seçenektir; uluslararası literatürde en geniş uzun dönem verisine sahip yöntemdir.
Ne zaman uygulanır?
Genelde gebeliğin 16–26. haftaları arasında uygulanır:
- 16. hafta öncesi: fetal damarlar ve kord yapıları henüz çok ince; alternatif olarak intrafetal lazer ablasyon tercih edilebilir
- 16–26. hafta: RFA’nın optimal penceresi
- 26. hafta sonrası: kord kalınlığı arttığı için bazı olgularda bipolar kord koagülasyonu tercih edilebilir
Hangi endikasyonlarda kullanılır?
RFA, selektif fetal redüksiyon kararı verilmiş komplike monokoryonik gebeliklerde uygulanır:
- Diskordan ciddi anomali: bir kardeşte ölümcül veya yaşamı tehdit eden yapısal anomali
- Şiddetli sIUGR + diğer kardeşin risk altında olması
- TTTS sonrası uygun olmayan klinik seyir: fetoskopik lazer tedavisine yanıt yetersiz
- TRAP sekansı (Twin Reversed Arterial Perfusion): acardiac twin durumunda sağlıklı kardeşin kalp yetmezliği önlenmesi
Karar Selektif Fetal Redüksiyon sürecinin standart adımlarıyla verilir.
Nasıl yapılır?
İşlem muayenehanede veya hastane ortamında yapılır. Anestezi: lokal anestezi, bazı olgularda hafif sedasyon.
Adım adım süreç:
- Ön ultrason: tüm bebeklerin pozisyonu, plasenta yerleşimi, etkilenen fetüsün kord girişi belirlenir
- Cilt temizliği ve lokal anestezi: giriş bölgesine
- Ultrason eşliğinde RFA probunun yerleştirilmesi: ince prob (genelde 17G), anne karın duvarından etkilenen fetüsün umbilikal kord girişi (intra-abdominal) seviyesine ilerletilir
- Koagülasyon döngüleri: prob ucundaki elektrotlar yüksek frekanslı elektrik akımı ile küçük bir koagülasyon zonu oluşturur. Genelde 3–5 döngü, her biri 1–3 dakika
- Akımın durduğunun teyidi: Doppler ile umbilikal damarda akım kaybı doğrulanır
- Prob çıkarılır: ultrasonla sağkalan kardeşin durumu kontrol edilir
- Anti-D immünoglobulin (Rh negatif annede)
Toplam işlem süresi tipik olarak 30–60 dakikadır.
Hazırlık
- 6–8 saat aç olmanız önerilebilir (hafif sedasyon planlandıysa)
- İşlem sonrası en az 1 gün hastane yatışı planlanır; olgu özelliğine göre süre uzayabilir
- Önceki ultrasonografik değerlendirmeler, fetal MR sonuçları (varsa), genetik test sonuçları getirilir
- Aile için tam yazılı onam imzalanmadan işlem yapılmaz
Başarı oranı
- Hedef etkinin sağlanması (kord akımının başarıyla durdurulması): yaklaşık %95
- Sağkalan kardeşin canlı doğum oranı: %80–90 (gebelik haftası, olgu özelliği, merkez deneyimine göre değişir)
- Ortalama doğum haftası: 33–35
Rakamlar farklı çalışmalarda %85–95 aralığında raporlanmaktadır; deneyimli merkezlerde sonuçlar daha tutarlıdır.
Riskler
İşleme bağlı sağkalan kardeş kaybı: yaklaşık %10–15
Diğer komplikasyonlar:
- Erken membran rüptürü (PPROM): %5–15
- Erken doğum: ortalama 30–34. hafta
- Sağkalan kardeşte nörolojik etkilenme: nadir; uzun dönem takip ile değerlendirilir
- Korioamniyonit (enfeksiyon): nadir
- Maternal komplikasyonlar: nadir (anestezi reaksiyonu, kanama)
- İşlem başarısızlığı: %5 — ikinci girişim gerekebilir
Riskler işlem yapılmaması durumundaki risklerle birlikte değerlendirilir; çoğu olguda işlem yapılmadığında tüm gebeliğin kaybedilme olasılığı çok yüksektir.
Sonrası
- Hastane yatışı: en az 1 gün (olgu özelliğine göre uzayabilir)
- İlk hafta: yakın izlem; haftalık ultrason ve Doppler
- 4–6 hafta sonra: nörosonografi, gerekirse fetal MR ile sağkalan kardeşin detaylı değerlendirmesi
- Doğum planlaması: olgu özelinde, multidisipliner ekiple
- Psikolojik destek seçeneği: süreç boyunca
Yaklaşımım
RFA işlemini, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Perinatoloji Bilim Dalı’nda ekip olarak yürütmekteyiz. Bilim Dalı, Türkiye’de bu yöntemi rutin uygulayan az sayıda merkezden biri olarak uluslararası rehberler çerçevesinde uzun yıllardır deneyim biriktirmektedir.
Muayenehanemde olgunun değerlendirilmesinden işlem sonrası takibe kadar süreçte önemsediğim ilkeler:
- Doğru endikasyon ve doğru zamanlama: RFA hazır bir reçete değil. Olgu önce kapsamlı değerlendirilir; gerçekten uygun yöntem olduğunu teyit ettikten sonra planlarım.
- Multidisipliner konsey: önemli olgularda neonatoloji, pediatrik cerrahi, genetik ekibiyle ortak değerlendirme yaparım.
- Doğru pozisyon: prob umbilikal kord girişi (intra-abdominal) bölgesine yerleştirilir; serbest kord değil — bu güvenliğin temelidir.
- Koagülasyon teyidi: Doppler ile akımın durduğu mutlaka teyit edilir; aksi hâlde ikinci döngü uygulanır.
- Sağkalan kardeşe öncelik: işlem sırasında sağkalan kardeşin durumu sürekli izlenir; anlık durum değerlendirmesi yapılır.
- Uzun dönem takip: işlem sonrası protokollü ultrason, Doppler, nörosonografi takvimini bizzat planlar ve yürütürüm.
- Açık iletişim: aileye süreci, beklentileri ve gerçekçi sonuçları aktarırım. Acele karar baskısı yapmam; psikolojik destek seçeneği sunarım.
İlgili hizmetler
- Selektif Fetal Redüksiyon — konsept ve yöntem seçimi
- Mikrodalga Ablasyon — alternatif enerji kaynağı
- İntrafetal Lazer Ablasyon — erken haftalarda alternatif
- Monokoryonik İkiz Takibi — işlem öncesi/sonrası takip protokolü
- Fetoskopik Lazer Ablasyon (TTTS) — TTTS tedavisi