İçeriğe geç

Hasta Rehberi

Servikal yetmezlik ve serklaj

Servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği), gebelik ilerledikçe rahim ağzının ağrısız şekilde kısalıp açılmasına neden olur. Tedavi edilmediğinde 2. trimester gebelik kaybı veya erken preterm doğuma yol açabilir.

Modern yaklaşımda 3 farklı serklaj tipi ve vajinal progesteron seçenekleri vardır. Hangisi kime, ne zaman — bu sayfada anlattım.

Kim risk altında?

Kesin risk faktörleri (klasik servikal yetmezlik)
  • ▸ Geçmişte 2 veya daha fazla ağrısız 2. trimester kaybı
  • ▸ Geçmişte 14–28. hafta arası preterm doğum (özellikle ağrısız dilatasyon ile)
  • ▸ Bilinen servikal cerrahi (LEEP, koni biyopsi — geniş eksizyon)
  • ▸ Konjenital uterin/servikal anomali
  • ▸ DES (dietilstilbestrol) maruziyeti — anne karnında
Rölatif risk faktörleri
  • ▸ Önceki preterm doğum öyküsü
  • ▸ Çoğul gebelik (özellikle ikiz/üçüz)
  • ▸ Önceki dilatasyon-küretaj veya servikal travma
  • ▸ Yetersiz prenatal bakım, sigara, düşük BMI
  • ▸ Tekrarlayan vajinal enfeksiyonlar

3 farklı serklaj tipi

Serklaj kararı tek bir kurala dayanmaz; klinik öykü + ultrasonografik bulgu + muayenenin birleşimi değerlendirilir.

Profilaktik (Elektif) Serklaj

12–14. hafta

Anamnez bazlı, planlı

Kime önerilir?

Geçmişte 2 veya daha fazla 2. trimester gebelik kaybı veya çok erken (16-28. hafta) preterm doğum öyküsü olan, klasik servikal yetmezlik tanısı almış kadınlar.

Avantaj:

Planlı; servikal değişiklik gelişmeden önce yapılır

Başarı oranı:

~%85–95 oranında gebeliği viable haftaya taşır

Teknik:

Genelde McDonald tekniği

Terapötik (Ultrason Bazlı) Serklaj

16–24. hafta

Kısa serviks saptandığında

Kime önerilir?

Önceki preterm doğum öyküsü olan ve mevcut gebelikte serviks <25 mm ölçülen kadınlar. Transvajinal ultrason takibi ile saptanır.

Avantaj:

Risk faktörü olan kadınlarda servikal kısalma izlenir; gerçekten ihtiyaç olduğunda yapılır. Profilaktik serklajdan daha selektif yaklaşım.

Başarı oranı:

Preterm doğum riskini ~%30–40 azaltır (önceki preterm doğum + kısa serviks olan kadınlarda)

Teknik:

McDonald tekniği

Acil (Rescue) Serklaj

16–24. hafta

Membranlar exposed, dilatasyon var

Kime önerilir?

Servikste belirgin dilatasyon ve membran herniasyonu (kese vajinal kanala doğru sarkmış) saptanan, ağrısız servikal değişiklik gelişmiş kadınlar.

Avantaj:

Mevcut durumda son şans — yapılmazsa kayıp neredeyse kaçınılmaz; yapıldığında %30–50 oranında 28+ hafta doğum şansı.

Başarı oranı:

%30–50 (durum kötüleştikçe başarı azalır)

Teknik:

McDonald tekniği; özel manevralar (membran reduksiyonu) gerekebilir

McDonald vs Shirodkar vs Abdominal

Cerrahi teknik seçimi olguya göre yapılır:

McDonald

Servikal-vajinal bileşkeye yakın seviyeden purse-string (kese ipi) sütur

Avantaj

  • • Daha hızlı ve teknik olarak basit
  • • Doğum öncesi kolay çıkarılır (vajinal yoldan)
  • • Anestezi ihtiyacı daha az

Dezavantaj

  • • Daha düşük yerleşimli — bazı olgularda yetersiz kalabilir

Ne zaman seçilir: Standart tercih — çoğu olguda yeterli

Shirodkar

Servikal mukoza diseksiyonu sonrası internal os'a yakın seviyeden sütur

Avantaj

  • • Daha proksimal — anatomik olarak servikal yetmezliği daha iyi destekler

Dezavantaj

  • • Daha geniş cerrahi diseksiyon
  • • Doğum öncesi çıkarmak için sezaryen gerekebilir veya cerrahi çıkarım
  • • Daha fazla anestezi ve hastane süresi

Ne zaman seçilir: McDonald yetersiz kalmış olgularda; abdominal serklajdan kaçınmak istendiğinde

Abdominal (Trans-abdominal)

Karın açılarak veya laparoskopik olarak uterin isthmus seviyesinden sütur

Avantaj

  • • Çok kısa veya yokluk yakın serviks olgularında tek seçenek

Dezavantaj

  • • Major cerrahi — gebelik öncesi yapılması tercih edilir
  • • Doğum sezaryen ile yapılır (vajinal doğum mümkün değil)
  • • Sonraki gebeliklerde sütur kalır

Ne zaman seçilir: Vajinal serklajın başarısız olduğu, servikal yapı yetersiz olgular

Serklaj işlemi adım adım

Standart McDonald serklajı için süreç:

1

Karar ve hazırlık

Randevuda

Ultrason ve klinik değerlendirme sonrası serklaj kararı verilir. Operasyon öncesi vajinal enfeksiyon (özellikle bakteriyel vajinozis) taranır ve gerekirse tedavi edilir.

2

Hastane yatışı (sabah)

1 gün

Operasyon günü sabah hastaneye yatış. **6-8 saat aç** olmak gerekir.

3

Anestezi

10-15 dk

Genelde **spinal veya epidural anestezi**; nadiren genel anestezi. İşlem ağrısızdır.

4

Operasyon

20-30 dk

Vajinal yoldan serviks görüntülenir, **purse-string sütür** yerleştirilir (McDonald yöntemi). Membranlar exposed ise önce nazikçe reduksiyon yapılır.

5

Sonrası kısa gözlem

Birkaç saat

Anestezi etkisi geçene kadar (2-4 saat) yatış. Ağrı genelde minimaldır.

6

Taburculuk

1-2 gün dinlenme

Aynı gün veya ertesi gün taburculuk. 24-48 saat dinlenme, cinsel ilişki yok, ağır iş yok.

7

Sonraki takip

Düzenli

**2 hafta sonra ultrason ile kontrol**, sonra her 2-4 haftada bir transvajinal ultrasonla servikal uzunluk takibi.

8

Sütur çıkarımı

5-10 dk

**36-37. haftada** vajinal yoldan çıkarılır (McDonald). Şirodkar tekniğinde gerekirse sezaryende çıkarılır. Çıkarım kısa, ağrısızdır.

Alternatif: vajinal progesteron

Her kısa serviks olgusunda serklaj gerekmez. Vajinal progesteron bazı olgularda daha uygun bir seçenektir:

Vajinal progesteron ne için kullanılır?
Önceki preterm doğum öyküsü yok ama mevcut gebelikte (16-24. hafta) transvajinal ultrasonda kısa serviks (<25 mm) saptanan kadınlarda preterm doğum riskini azaltmak için. Tek başına çalışır — serklaj yerine veya serklaj olmadan da etkili (özellikle hiç preterm doğum öyküsü olmayanlarda).
Doz ve süre?
200 mg vajinal ovül, gece yatmadan önce, 24-36. hafta arası kullanılır. Bazı protokollerde 36+0 hafta veya doğum başlangıcına kadar.
Serklaj ile birlikte kullanılır mı?
Çoğu olguda ikisi birden gerekmez; ya serklaj ya progesteron. Ancak özellikle riskli olgularda (çok kısa serviks + önceki preterm doğum) ikisi birlikte düşünülebilir. Karar olgu özelinde verilir.
Yan etkileri var mı?
Genelde iyi tolere edilir. Hafif vajinal akıntı, baş dönmesi, uyku hâli olabilir. Ciddi yan etki nadirdir.
Pessary nedir, alternatif mi?
Pessary (Arabin pesseri) silikon halka şeklinde, servikse takılan bir destek aletidir. Bazı çalışmalarda kısa serviks olan kadınlarda etkin bulunmuş, bazılarında etki gösterilememiştir (PESSARIO çalışması negatif). Türkiye'de rutin değil; selektif olarak kullanılır. Serklaj veya progesteron kontrendike olduğunda alternatif olabilir.

Sık sorulan sorular

Servikal yetmezlik tanısı nasıl konur?
Klasik tanı geçmiş öyküye dayanır: 2 veya daha fazla 2. trimester ağrısız kayıp veya çok erken preterm doğum. Mevcut gebelikte transvajinal ultrasonla kısa serviks (genelde <25 mm) saptanması ek bulgudur. Klinik muayenede ağrısız servikal dilatasyon ve membran herniasyonu acil bulgudur.
Önceki preterm doğum öyküm var — bu kez kesin serklaj gerekir mi?
Hayır, otomatik değil. Önceki preterm doğum öyküsü olan kadınlarda 16. haftadan itibaren transvajinal ultrasonla servikal uzunluk takibi yapılır. Eğer serviks 24. haftaya kadar normal kalırsa serklaj gerekmez. Kısalma görülürse terapötik serklaj veya vajinal progesteron başlanır. Bu yaklaşım hem gereksiz cerrahiden hem geç kalmaktan korur.
Serklaj sonrası normal yaşamımı sürdürebilir miyim?
Çoğu kadın 1-2 hafta sonra normal aktiviteye döner. Ağır iş, ağır kaldırma, sportif aktivite ve cinsel ilişki önerilmez (genelde 36. haftaya kadar). Yatak istirahati rutin önerilmez; çoğu olgu evde normal aktiviteye devam eder.
Serklaj başarısız olur mu? Ne olur o zaman?
Evet, %5–15 olguda serklaj başarısız olabilir; özellikle acil serklajda. Başarısızlık belirtileri: membran rüptürü, ateş, kasılma, kanama. Bu durumda serklaj çıkarılır ve gebeliğin durumuna göre yönetim yapılır. Sonraki gebelikler için abdominal serklaj seçeneği değerlendirilebilir.
Serklaj olan kadın vajinal doğum yapabilir mi?
McDonald serklajı sonrası vajinal doğum mümkündür (sütur 36-37. haftada çıkarılır). Shirodkar sonrası vajinal doğum çoğu olguda mümkün, ama bazı merkezler sezaryen tercih eder. Abdominal serklaj sonrası mutlaka sezaryen gerekir.
Çoğul gebelikte serklaj uygulanır mı?
Çoğul gebelikte profilaktik serklaj rutin önerilmez; kanıt yetersiz. Ancak ikiz gebelikte kısa serviks saptanırsa (özellikle <15 mm) serklaj veya vajinal progesteron değerlendirilebilir. Karar olgu özelinde verilir.
Serklaj sonrası başka önlem gerekir mi?
Vajinal enfeksiyon taraması önemli (özellikle bakteriyel vajinozis); enfeksiyon serklajı başarısızlığa götürebilir. İdrar yolu enfeksiyonu takibi yapılır. Bazı olgularda tokoliz (kasılmayı azaltan ilaçlar) gerekebilir. Düzenli ultrason takibi standart.

Yaklaşımım

Serklaj kararı her olgu için ayrı verilir; tek bir formül uygulanmaz. Yaklaşım ilkelerim:

  • Doğru endikasyon — gerekli olmadan serklaj yapmam; gereken olguda da ertelemem. Hem aşırı kullanım hem geç kalma zararlı.
  • Ultrason takibi öncelikli — özellikle önceki preterm doğum öyküsü olan kadınlarda profilaktik yerine ultrason bazlı terapötik serklaj tercih ederim. Cerrahi sadece gerçekten gerektiğinde.
  • Vajinal progesteron seçeneği — kısa serviks olan ama önceki preterm doğum öyküsü olmayan kadınlarda cerrahi yerine progesteron birinci seçenektir.
  • Açık iletişim — hangi seçeneği neden önerdiğimi, alternatifleri ve başarı oranlarını net dilde anlatırım. Karar birlikte verilir.
  • Operasyon sonrası takip — düzenli ultrason, enfeksiyon taraması ve gerekirse progesteron desteği. Serklaj tek başına değil, bütüncül plan.
  • Acil serklaj kararı — membran herniasyonu olgularında zaman çok kıymetli; olabildiğince hızlı karar veririm. Bu olgularda her saat değerlidir.

Endişe ile gelen aileler için bir not

Geçmişte bir kayıp yaşadıysanız bu randevuya gelmek zor olabilir. Sizi anlarım; önce sizinle konuşurum, sorularınızı dinlerim. Servikal yetmezlik tanısı çoğu olguda tedavi edilebilir; doğru zamanda doğru yaklaşımla başarı oranları yüksek.

Karar her zaman birlikte verilir. Endişeniz ne olursa olsun, paylaşmaktan çekinmeyin.

İlgili rehberler

Bebeğin büyümesi ve haftalama

Persantil, SGA, IUGR

Oku →

İkiz gebelik türleri

Çoğul gebelikte preterm doğum riski

Oku →

Preeklampsi öngörüsü ve aspirin

11-14. hafta öngörü algoritması

Oku →

Muayeneden önce hazırlık

Hangi belgeleri getirin

Oku →